Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek De Peeleres – Assen

Apotheek De Peeleres

Apotheek De Peeleres

Scharmbarg 45 9407EA Assen Tel:0592-370070 Fax:0592-372001

U kunt ook met ons chatten via whatsapp op ons telefoonnummer 0592-370070.

Ons faxnummer is: 0592-372001.

Vindt u het leuk om te weten wat wij in de apotheek doen met alle pillen en poeders? Neem een kijkje achter de schermen bij een apotheek via het TV programma "Het Klokhuis"!

-- Scan de QR-code met de camera van uw telefoon.

-- Of klik op https://www.npostart.nl/het-klokhuis/13-04-2022/VPWON_1325793

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord